訪問看護では、家族が日中不在の為、その場、その時々で情報共有が難しい場合、他事業所で利用者さんのケアを行っている場合など、報連相のツールとして、”連絡ノート”を書く機会があります。
連絡ノートをうまく活用することで、利用者さんのケアの連続性を確保することが期待できます。
この連絡ノートは、利用者さんの家族が準備してくれる場合もありますが、利用者さんのケアのリーダーシップを取る訪問看護師が主体的に準備することが多いです。
そこで今回は、訪問看護師が知っておくべき連絡ノートの書き方について紹介します。
連絡ノートは、以下の情報を項目ごとに書きましょう。
１．基本情報
２．看護ケアの記録
３．連絡、相談事項
４．家族や多職種とのコミュニケーション
それぞれについて、以下で詳しく解説します。
基本情報は、連絡ノートの始めのページに以下の内容が記載されていることが望ましいです。
①利用者さんの氏名
②連絡ノートの目的と活用方法の説明文
→連絡ノートの目的が記載していなかったり、「日々の様子を気軽に何でも書いてください。」のような抽象的な説明で連絡ノートの運用を始めてしまうと、それぞれのスタッフで共有する情報の統一ができません。
連絡ノートの目的と活用方法は、以下のような具体的な説明文が望ましいです。
”連絡ノートは、訪問日時、行ったケアと利用者さんの様子を簡単で良いので記載お願いします。また、相談事項や連絡事項がある場合には、気軽に記載してください。”
③関係各所の連絡先
→家族などのキーパーソン、主治医、ケアマネジャー、訪問看護ステーションなどの連絡先は、まとめて書いてあることが望ましいです。
④体調変化や緊急時の対応方法
→体調変化や緊急時の場合は、ファーストコールが訪問看護ステーションとなり、訪問看護師から主治医に相談し、緊急訪問看護を行ったり、救急搬送を進めます。
その後、訪問看護師からケアマネジャーへの報告を行い、ヘルパーやデイサービスなどの関係各所への連絡を行てもらう流れが一般的です。
訪問看護師が実施したバイタル測定、看護ケアや処置内容について簡単に記録します。
連絡ノートでの看護記録は、基本的に敬語で行うことが望ましいです。
また、医学的な専門用語は、利用者さんやその家族が分かるような説明文、もしくは言葉に置き換えて記載しましょう。
訪問看護の記録の後に、連絡、相談事項がある場合は記載します。
連絡、相談事項は、５W１Hを意識した文章構成を行うことで、情報が正確に伝わりやすくなります。
５W１Hとは、Who（だれが）When（いつ）、Where（どこで）、What（なにを）、Why（なぜ）、How（どのように）を指し示す言葉になります。
連絡ノートは上記で示した業務上で必要な報連相、情報共有だけでなく、家族や多職種とのコミュニケーションとしても活用していくことで、チームワークが高まると考えます。
例えば、家族やヘルパーが行っているケアに対する激励や感謝のメッセージ、看護師と利用者さん間の会話で得られた情報のシェアなどが挙げられます。
今回は、訪問看護師が知っておくべき連絡ノートの書き方について紹介しました。
在宅支援では、訪問看護だけではなく、医師、ケアマネジャー、訪問介護、デイサービス、ショートステイなどの様々なサービス事業者が協働して、1人の利用者さんとその家族の生活を支えていきます。
しかし、このサービス事業者が顔を向き合わせて話す機会はほとんどありません。
そのため、訪問看護師は連絡ノートのうまく活用し、情報共有を促進しながら、パートナーシップを高めていくことが望ましいと思います。
最後まで読んで頂き、ありがとうございました！
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